Aanmeldformulier kind

Formulier kind

Aanmelden bij Psychologie praktijk 035

U kunt uw kind via het verzenden van onderstaand formulier aanmelden voor diagnostisch onderzoek of behandeling bij onze praktijk. We willen u verzoeken alle vragen te beantwoorden waarna er binnen vijf werkdagen contact met u wordt opgenomen.

Informatie invuller

Gegevens van het kind

Gegevens van de ouders

Overige gegevens

Hoe lang bestaan de klachten? (maak een keuze)

Hieronder kunt u het toestemmingsformulier toevoegen.

 

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens. U dient hier "Ja" aan te vinken.

Praktijk 035

  • Persoonlijk, deskundig en dichtbij geholpen worden. Kinderen en jongeren van 4 tot 23 jaar en hun ouders kunnen in het centrum van Baarn terecht voor kortdurende psychologische behandeling (basis GGZ).

- 

Praktijk adres

Psychologie Praktijk 035
Oosterstraat 1F
3742 SK Baarn

Tel.: 06 155 755 02
KvK: 81653395
Bank: NL02 KNAB 0605 3162 44